網上會員申請表


普通會員
1. 威爾斯親王醫院兒童癌病中心的病童、康復者及其家長均可申請。
2. 年齡達18歲或以上者,可享有表決權及被選舉權。

副會員*
1. 病童、康復者的兄弟姊妹均可申請。
2. 任何對「生命小戰士會」有興趣及有貢獻的人士或機構。
*不能享有投票及被選舉權。


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病童/康復者資料:
姓名(英文) :
姓名(中文) :
性別 :
出生日期(日/月/年) :
病發日期(日/月/年) :
病類 :
所屬醫院: 威爾斯親王醫院
瑪嘉烈醫院
伊利沙伯醫院
屯門醫院
瑪麗醫院
其他醫院
電話(家) :
(手提) :
電郵 :
地址 :



父親/母親/監護人資料
關係:
姓名(英文) :
姓名(中文) :
性別 :
出生日期(日/月/年) :
職業:
電話(家) :
(手提) :
電郵 :
地址 : 同上

父親/母親/監護人資料
關係:
姓名(英文) :
姓名(中文) :
性別 :
出生日期(日/月/年) :
職業:
電話(家) :
(手提) :
電郵 :
地址 : 同上

其他家庭成員資料 (副會員):

副會員1
姓名:
關係:
性別 :
出生日期(日/月/年) :


副會員2
姓名:
關係:
性別 :
出生日期(日/月/年) :


副會員3
姓名:
與申請人關係:
性別 :
出生日期(日/月/年) :

私隱政策聲明:以上個人資料只供本會內部使用。 會員同意『生命小戰士會』有權使用其在各活動內所拍攝之照片及影像。




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