网上会员申请表


普通会员
1. 威尔斯亲王医院儿童癌病中心的病童、康复者及其家长均可申请。
2. 年龄达18岁或以上者,可享有表决权及被选举权。

副会员*
1. 病童、康复者的兄弟姊妹均可申请。
2. 任何对「生命小战士会」有兴趣及有贡献的人士或机构。
*不能享有投票及被选举权。


为必须填写


病童/康复者资料:
姓名(英文) :
姓名(中文) :
性别 :
出生日期(日/月/年) :
病发日期(日/月/年) :
病类 :
所属医院: 威尔斯亲王医院
玛嘉烈医院
伊利沙伯医院
屯门医院
玛丽医院
其他医院
电话(家) :
(手提) :
电邮 :
地址 :



父亲/母亲/监护人资料
关系:
姓名(英文) :
姓名(中文) :
性别 :
出生日期(日/月/年) :
职业:
电话(家) :
(手提) :
电邮 :
地址 : 同上

父亲/母亲/监护人资料
关系:
姓名(英文) :
姓名(中文) :
性别 :
出生日期(日/月/年) :
职业:
电话(家) :
(手提) :
电邮 :
地址 : 同上

其他家庭成员资料(副会员):

副会员1
姓名:
关系:
性别 :
出生日期(日/月/年) :


副会员2
姓名:
关系:
性别 :
出生日期(日/月/年) :


副会员3
姓名:
与申请人关系:
性别 :
出生日期(日/月/年) :

私隐政策声明:以上个人资料只供本会内部使用。会员同意「生命小战士会」有权使用其在各活动内所拍摄之照片及影像。




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